□本報(bào)記者 房文彬

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一直以來，商業(yè)健康險(xiǎn)作為我國多層次保障的重要組成部分，主要集中于解決健康人群在投保后發(fā)生的重大疾病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，而對(duì)亞健康人群和已病群體極少涉足，嚴(yán)苛的承保條件往往將最迫切需要獲得保障的帶病人群拒之門外。

4月8日，在世界大健康博覽會(huì)期間，泰康在線財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱“泰康在線”）舉辦了商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)藥創(chuàng)新融合高質(zhì)量發(fā)展論壇，邀請(qǐng)醫(yī)療、醫(yī)藥、保險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)＜遥苍挕叭t(yī)聯(lián)動(dòng)”下商業(yè)健康險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展之路。與會(huì)嘉賓認(rèn)為，當(dāng)今我國商業(yè)健康險(xiǎn)走上了和醫(yī)藥、醫(yī)療服務(wù)融合發(fā)展的全新階段，未來，保險(xiǎn)創(chuàng)新需要險(xiǎn)企以及藥企、醫(yī)藥器械企業(yè)一起做好“帶病體”的保險(xiǎn)市場(chǎng)，這既是發(fā)展痛點(diǎn)，也是發(fā)展新增長(zhǎng)點(diǎn)。

4億帶病體保障有待擴(kuò)容

近年來，伴隨著中國老齡化社會(huì)進(jìn)程不斷加快，以及診斷技術(shù)、新藥研發(fā)及醫(yī)療手段進(jìn)步，重癥及慢病患者帶病生存逐漸成為常態(tài)。以“人類健康第一殺手”癌癥為例，過去短短十年間，我國癌癥患者的五年生存率從30.9%提高至40.5%，預(yù)計(jì)到2030年將提高至46.6%。

患者生存期延長(zhǎng)，我國衛(wèi)生醫(yī)療費(fèi)用也在逐年增加。數(shù)據(jù)顯示，2010-2020年十年間，全國醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用增加5.2萬億元。其中，帶病體人群（包含重癥和慢性病患者）占據(jù)了醫(yī)療花銷的大半，我國約28%的帶病體人群全年花費(fèi)2.5萬-3萬億元醫(yī)療支出，約占總醫(yī)療支出的60%。

中國工程院院士、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院藥物臨床試驗(yàn)研究中心（GCP）主任徐兵河表示，全球的腫瘤學(xué)實(shí)踐都在逐漸邁入“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”時(shí)代，個(gè)體化、精準(zhǔn)化的治療成為腫瘤治療的熱點(diǎn)，同時(shí)也面臨著治療費(fèi)用昂貴和可及性的問題。他期盼我國在基礎(chǔ)研究領(lǐng)域能有更多突破，推出更多原研的、創(chuàng)新的新藥，這不僅需要國家政策的支持，也需要行業(yè)內(nèi)外各領(lǐng)域通力協(xié)作，才能真正引領(lǐng)創(chuàng)新，降低患者負(fù)擔(dān)，以實(shí)現(xiàn)“健康中國2030”目標(biāo)。

然而，當(dāng)下我國針對(duì)帶病體人群的商業(yè)保險(xiǎn)供給卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。

出于對(duì)風(fēng)險(xiǎn)控制的考慮，健康險(xiǎn)產(chǎn)品仍以傳統(tǒng)的“保健康人”為主。無險(xiǎn)可保的帶病體，醫(yī)療費(fèi)用主要依賴基本醫(yī)保、大病救助和個(gè)人自付。這一方面增加了其因病致貧的風(fēng)險(xiǎn)；另一方面亦使其難以享受最合適的醫(yī)療服務(wù)，從而進(jìn)一步陷入更需要醫(yī)療保障的“怪圈”。長(zhǎng)此以往，使得商業(yè)健康保險(xiǎn)支付在醫(yī)藥花費(fèi)總額中占比較低，難以發(fā)揮在多層次保障體系中應(yīng)有的作用。

圍繞帶病體需求開展商業(yè)保險(xiǎn)創(chuàng)新，被視為提高醫(yī)療保障能力的起點(diǎn)。

覓健創(chuàng)始人劉文桂在主題演講中指出，約78.0%的癌癥患者自費(fèi)比例大于50%，僅有21.36%的癌癥患者購買商業(yè)保險(xiǎn)。他認(rèn)為，商業(yè)健康險(xiǎn)在專病復(fù)發(fā)保險(xiǎn)領(lǐng)域的創(chuàng)新，將伴隨“以患者為中心的數(shù)字化患者管理”價(jià)值鏈的不斷迭代優(yōu)化，精準(zhǔn)滿足不同細(xì)分人群、不同層次的醫(yī)療健康服務(wù)需求，幫助解決患者高額醫(yī)療費(fèi)用支出難題。

目前，隨著以百萬醫(yī)療險(xiǎn)為代表的商業(yè)健康險(xiǎn)蓬勃發(fā)展，以及短視頻等新媒體形式的普及，越來越多的商業(yè)保險(xiǎn)需求得到釋放，也使得保險(xiǎn)產(chǎn)品與人群的精細(xì)化匹配成為可能。字節(jié)跳動(dòng)巨量引擎金融行業(yè)總經(jīng)理常鑫龍分享，近年來，通過短視頻平臺(tái)購買保險(xiǎn)的客戶呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，其中，30歲以上、有孩子的用戶保險(xiǎn)意識(shí)激增；女性、高收入用戶風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)強(qiáng)。

“醫(yī)、藥、險(xiǎn)”融合帶來新機(jī)遇

在醫(yī)藥、醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)融合發(fā)展的背景下，隨著服務(wù)供給端對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)的支付能力期待滿滿，商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展機(jī)遇也大大增加了。

在醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)供給端方面，我國新藥研發(fā)數(shù)量占全球14%，但在市場(chǎng)化方面僅占全球3%，尚存在創(chuàng)新醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展與醫(yī)保保障能力不協(xié)調(diào)的矛盾。

近年來，在國家醫(yī)保局牽頭下，藥品帶量采購、醫(yī)保目錄談判常態(tài)化，通過“以量換價(jià)”顯著擠出了藥品、耗材“水分”，大大提高了創(chuàng)新醫(yī)藥可及性。但是僅憑醫(yī)保支付尚不足以支撐研發(fā)投入大、周期長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)高的創(chuàng)新醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)，亟須與其相匹配的商保創(chuàng)新模式。

在醫(yī)療服務(wù)供給方面，伴隨DRG/DIP支付方式改革落地及全國推廣，醫(yī)保支付導(dǎo)向?yàn)閮r(jià)值醫(yī)療買單，醫(yī)療服務(wù)供給開始分層。常見病、慢性病的治療手段導(dǎo)向常規(guī)化、集約型、控費(fèi)模式，老百姓追求高端醫(yī)療服務(wù)的需求，顯然無法由基本醫(yī)保滿足。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)新技術(shù)、新藥品、新治療手段的呼吁也需要一個(gè)基本醫(yī)保外的又一支付方。

長(zhǎng)嶺資本運(yùn)營(yíng)合伙人張樂輝表示，隨著醫(yī)保DRG/DIP按病種付費(fèi)推廣，醫(yī)院越來越關(guān)注優(yōu)勢(shì)病種能力建立，商業(yè)健康險(xiǎn)可以圍繞這個(gè)角度來做，設(shè)計(jì)產(chǎn)品的出發(fā)點(diǎn)是通過優(yōu)質(zhì)服務(wù)使病人達(dá)到更好的治療效果。

在慢病管理方面，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院副院長(zhǎng)、高血壓中心主任、高血壓病區(qū)主任蔡軍認(rèn)為，我國慢病管理的最大障礙在于，醫(yī)生缺乏從事慢病健康管理的動(dòng)力和支付來源。通過帶病體保險(xiǎn)等創(chuàng)新型健康險(xiǎn)產(chǎn)品，一方面為醫(yī)療供給端解決支付問題，另一方面為保險(xiǎn)公司降低成本并提供增值支持。

中再壽險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)部、產(chǎn)融創(chuàng)新事業(yè)部副總經(jīng)理張楚指出，在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革的大環(huán)境下，健康險(xiǎn)要打破傳統(tǒng)商業(yè)模式的局限性，就要以產(chǎn)品創(chuàng)新承載商業(yè)模式的創(chuàng)新，改變低頻交互的模式，借助生態(tài)融合，及時(shí)予以客戶正反饋，進(jìn)而承擔(dān)拓展承保人群和產(chǎn)業(yè)融合的作用。

在需求端和供給端的期待下，產(chǎn)品創(chuàng)新刻不容緩。然而，帶病體保險(xiǎn)的創(chuàng)新，需要保險(xiǎn)、醫(yī)療、藥企協(xié)同創(chuàng)新。IQVIA艾昆緯CSMS數(shù)字化商業(yè)與醫(yī)療解決方案大中華區(qū)負(fù)責(zé)人劉飏表示，在探索并提高患者全生命周期服務(wù)水平的道路上，藥企與保險(xiǎn)公司通過開展生態(tài)合作，用金融工具驅(qū)動(dòng)以患者為中心的整體解決方案，為患者提供資金、治療和用藥保障等多方面支持。

泰康在線副總裁丁峻峰表示，對(duì)已病人群的產(chǎn)品開發(fā)不僅是保險(xiǎn)精算師的職責(zé)，也需要保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、藥企和醫(yī)藥流通行業(yè)、健康服務(wù)和健康管理行業(yè)通力協(xié)作，開發(fā)出對(duì)消費(fèi)者有真正價(jià)值的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

“所有的商業(yè)模式都是長(zhǎng)期積累，達(dá)到一定階段以后產(chǎn)生的復(fù)利效應(yīng)。當(dāng)今，我國商業(yè)健康險(xiǎn)走上了和醫(yī)藥、醫(yī)療服務(wù)融合發(fā)展的全新階段。未來，應(yīng)真正去解決健康人群以及已病人群的保障和醫(yī)療健康服務(wù)問題。”泰康保險(xiǎn)集團(tuán)總裁兼首席運(yùn)營(yíng)官劉挺軍表示。

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